Basenfasten Fragebogen

Titel, Vorname, Nachname*

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Telefonnummer*

Geburtsdatum

Hast du schon einmal gefastet?* Hast du schon einmal gefastet?* Ja Nein

Falls ja, welche Fastenmethode? Falls ja, welche Fastenmethode? Buchinger Fasten Basenfasten F. X. Mayr Kur andere Methode

Bist du RaucherIn? Bist du RaucherIn? Ja Nein

Wenn dir deine Blutgruppe bekannt ist, kannst du diese hier eintragen.

Nimmst du regelmäßig Medikamente ein? Wenn JA, welche?

Hast du Allergien oder Unverträglichkeiten? Wenn JA, welche?

Welchen Beweggrund hast du für die Teilnahme an der Basenfastenwoche?

Welche Information bzgl. deiner Gesundheit willst du mir noch weitergeben?

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Fasten für Gesunde* Fasten für Gesunde* Der Kurs ist ein "Fasten für Gesunde", also kein Heilfasten unter ärztlicher Leitung. Ich bestätige hiermit, dass ich mich für gesund halte und freiwillig und in eigener Verantwortung an diesem Kurs teilnehme.